以下のご申請フォームにご入力ください。
希望措置は、(1)~(10)の該当箇所のみご入力ください。


■書類送付について----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
特別措置申請を今年度初めて行う場合は、以下いずれかを【書類送付】項目にて、PDF等で添付してください。

・「医師の診断書」、「医師、ケースワーカーなど専門家からの説明書」または「障害手帳」の写し
 (障害の種類と程度について、受験上の特別措置を必要とする理由や説明を記載したもの。書式不問。)
・聴力障害の方:聴力の状態を示す書類(聴力図等)
・精神疾患の方:DSM または ICD に準拠した診断書
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※虚偽申告が判明した場合、該当者については以降の特別措置申請は一切許可いたしません。


必須の項目は必ずご記入ください。

個人情報の取扱い
【個人情報の取り扱いについて】
当社が取得する個人情報とその利用目的は以下のとおりです。
- 閲覧したWebページ等のデータ(個人情報と紐付けて取得しています)
-当社が運営管理および委託するWebサイトにおける入力送信された個人情報(会社名、部署名、氏名、メールアドレス、電話番号など)
-セッション管理のためのCookie情報

利用目的:
当社の製品・試験運営に必要な情報取得とお問い合わせ対応、それらの改善・新規開発等に利用いたします。

詳細は、個人情報の取扱いをご確認いただき、ご同意いただいたうえで以下に入力し送信願います。

サーティファイ認定試験事務局
〒103-0025 東京都中央区日本橋茅場町2-11-8 茅場町駅前ビル
E-Mail: info@certify.jp
TEL :0120-031-749
区分必須
個人の方による申請
団体担当者による申請
会場コード
※「団体担当者による申請」の場合、入力必須です
※ CERTIFY ONLINEご登録のID、数値5桁を入力ください
団体名
※「団体担当者による申請」の場合入力が必要です
(例 山田株式会社)
実施担当者名
姓:
※「団体担当者による申請」の場合入力が必要です
名:
申請者メールアドレス必須
※ご申請頂いた方の、連絡が取れるメールアドレスをご記入ください。誤りがないようご注意ください。
半角文字 (例 user@certify.jp)
受験者名(フルネーム)必須
入力例:山田 花子
受験者の生年月日必須
試験予定日必須
試験名必須
受験級必須
今年度の特別措置の申請歴必須
有り
無し
※※「無し」は以下にて書類を送付ください※※
書類送付
【無し】の方:以下のいずれかをPDF等で添付ください。
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■「医師の診断書」、「医師、ケースワーカーなど専門家からの説明書」または「障害手帳」の写し(障害の種類と程度について、受験上の特別措置を必要とする理由や説明を記載したもの。書式不問)
■聴力障害の方:聴力の状態を示す書類(聴力図等)
■精神疾患の方:DSM または ICD に準拠した診断書
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障がい種別必須
障がい等級
障がい内容
【希望措置(1)】視覚障害(6級以上)
試験時間の延長(最大 1.5 倍)照明器具の使用
解答を問題冊子へ記入ディスプレイ解像度の変更(※注1)
マークシート用紙への転記ディスプレイの拡大(※注2)
問題冊子の拡大A4→A3介助者の同伴
ルーペ、拡大鏡の使用
※注1)問題文をパソコン上で表示する試験は、パソコン画面で文字サイズや解像度を変更してください。
※注2)対象試験:Excel・Word・Access・PowerPointのVer2010/2013/2016 、Illustrator・Photoshopのエキスパート
【希望措置(2)】視覚障害(その他等級)
ディスプレイの拡大(※注)
ルーペ、拡大鏡の使用
照明器具の使用
介助者の同伴
※注)対象試験:Excel・Word・Access・PowerPointのVer2010/2013/2016 、Illustrator・Photoshopのエキスパート
【希望措置(3)】聴覚障害(6級以上)
注意事項等の文書による配付
補聴器の使用
人工内耳の使用
座席の優先、配慮
大き目の声での配慮
介助者の同伴
【希望措置(4)】聴覚障害(その他等級)
補聴器の使用
人工内耳の使用
大き目の声での配慮
介助者の同伴
【希望措置(5)】肢体不自由
肢体不自由:上肢4級以上で著しく書字が困難、または体幹2 級以上で著しく書字が困難な場合
試験時間の延長(最大 1.5 倍)照明器具の使用
解答を問題冊子へ記入ディスプレイ解像度の変更(※注1)
マークシート用紙への転記ディスプレイの拡大(※注2)
問題冊子の拡大 A4→A3介助者の同伴
ルーペ、拡大鏡の使用
※注1)問題文をパソコン上で表示する試験は、パソコン画面で文字サイズや解像度を変更してください。
※注2)対象試験:Excel・Word・Access・PowerPointのVer2010/2013/2016 、Illustrator・Photoshopのエキスパート
【希望措置(6)】肢体不自由(上肢・体幹上記以外の場合)
試験時間の延長(最大 1.3 倍)
車椅子の使用
マウスの持込み
移動への配慮
入口まで介助者の同伴
【希望措置(7)】肢体不自由(下肢)
車椅子の使用
座席の優先、配慮
移動への配慮
入口まで介助者の同伴
【希望措置(8)】肢体不自由(脳原性運動障害)
試験時間の延長(最大 1.5 倍)移動への配慮
解答を問題冊子へ記入ディスプレイ解像度の変更(※注1)
マークシート用紙への転記ディスプレイの拡大(※注2)
問題冊子の拡大A4→A3入口まで介助者の同伴
車椅子の使用 マウスの持込み
※注1)問題文をパソコン上で表示する試験は、パソコン画面で文字サイズや解像度を変更してください。
※注2)対象試験:Excel・Word・Access・PowerPointのVer2010/2013/2016 、Illustrator・Photoshopのエキスパート
【希望措置(9)】肢体不自由(その他)
車椅子の使用
移動への配慮
入口まで介助者の同伴
【希望措置(10)】精神・発達障害
必要に応じて最大 30 分中断ディスプレイ解像度の変更(※注1)
問題冊子の拡大A4→A3ディスプレイの拡大(※注2)
解答を問題冊子へ記入入口まで介助者の同伴
デジタル耳栓
※注1)問題文をパソコン上で表示する試験は、パソコン画面で文字サイズや解像度を変更してください。
※注2)対象試験:Excel・Word・Access・PowerPointのVer2010/2013/2016 、Illustrator・Photoshopのエキスパート
特記事項
その他特記事項があれば入力してください。

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